Коронавірус поруч: кількість хворих зростає

«Розмови з українськими пацієнтами нашої клініки наштовхнули мене на думку розробити анкету. Завдяки опитуванню ми отримали важливу для нас інформацію щодо того, як можна покращити надання медичних послуг вразливим групам людей, якими, зокрема, є біженці», — розповідає Sestry польський лікар Томаш Кардач (lekarz rodzinny Tomasz Kardacz), ініціатор дослідження, засновник і керівник клініки імені Людвіка Ридигера в Ольштині, автор кількох десятків публікацій та статей у медичних виданнях.

‍Дослідження тривало із січня до жовтня 2024 року. Зібрали 54 анкети українських біженців, які отримували медичні послуги в польських лікарнях.

Більшість опитуваних зазначили, що приїхали до Польщі з тих регіонів, де, згідно зі звітом Всесвітньої організації охорони здоров’я, зафіксовано найбільшу кількість зруйнованих та пошкоджених закладів охорони здоров’я: Херсонської, Харківської, Донецької областей.

Платити чи не платити?

Отримати в Україні належну медичну допомогу люди не могли не тільки через обстріли. На доступ до лікування впливає висока вартість ліків (бо зріс рівень бідності) та неформальні платежі (в Україні пацієнти часто мусять платити лікарям). Томаш Кардач розповідає:

Українські пацієнти і в Польщі хотіли платити державним лікарям з власної ініціативи. Розповідають, що пропонують гроші, бо звикли так робити в Україні. Люди вважають, що якщо не заплатиш лікарю за консультацію, не отримаєш якісної допомоги

Це підтверджують і результати українського дослідження «Індекс здоров’я», мета якого визначити рівень задоволеності громадян України медичною допомогою.

У 2023 році кожен другий пацієнт в Україні платив за лікування — амбулаторно чи в стаціонарі. 60% платили в стаціонарах державних та комунальних клінік. У 2018-2020 роках таких пацієнтів було понад 80%.

Тобто людей, які платять за лікування в стаціонарі, поменшало. Але зріс розмір витрат. Майже вдвічі вищими стали неформальні платежі «подяки» лікарю чи іншому медичному персоналу (середня сума — 5273,30 грн (понад 500 злотих).

Щодо амбулаторної допомоги, то 40,8% пацієнтів платили під час візиту. Це без урахування видатків на ліки, лабораторні й діагностичні дослідження. Чотири роки тому за амбулаторну допомогу платили 62,6%. Розмір неформальної плати — від 300 гривень (30 злотих). Томаш Кардач коментує:

Відмінність польської системи охорони здоров’я від української в тому, що в Польщі немає неформальних платежів. І українці вважають цю рису позитивною

Українські громадяни, які прибули до Польщі після 24 лютого 2022 року, так само, як і поляки, мають право на безкоштовне медичне обслуговування в межах послуг, що надаються Національним фондом здоров’я Польщі. Цей фонд за рахунок додаткових коштів з державного бюджету покриває витрати на візити українців. Це стосується також вартості ліків, які відшкодовуються. 

Час очікування на прийом спеціаліста шокує

Щоб отримувати базову медичну допомогу, біженцям треба вибрати поліклініку й там зареєструватись у сімейного лікаря. Це фахівець первинної медичної допомоги (lekarz podstawowej opieki zdrowotnej — POZ), який визначає наявність захворювання, діагностує, ухвалює рішення про подальшу допомогу. За необхідності направляє до інших фахівців чи в стаціонар.

З направленням від сімейного лікаря можна записатися на безкоштовну консультацію до спеціаліста. Чекати на прийом можна від кількох днів чи тижнів до кількох місяців аж до року.

Часто наші пацієнти — не тільки українці, а й поляки, — нарікають на те, що на візит до спеціаліста доводиться чекати довго. І деякі українці вирішують, що якщо заплатити сімейному лікарю неформальний платіж, візит до спеціаліста можуть призначити швидше. Але це так не працює

‍Ще однією відмінністю, на яку вказували біженці в анкеті, є офіційні платежі в українських лікарнях. Середній розмір платежу на стаціонарному лікуванні в Україні в касу медичного закладу становить 12247,54 гривень, благодійного внеску — 3428,50 гривень. У кожного другого пацієнта з тих, хто платив на рахунок благодійного фонду, вимагали таку плату (58,8%). 

«У цьому питанні нам потрібно більш детально вивчити досвід України, — вважає Томаш Кардач. — Польща — одна з небагатьох країн Євросоюзу, де Національний фонд здоров’я повністю компенсує витрати на за медичні послуги. Ті ж норвежці також доплачують за медичні послуги. А їхня система страхової медицини — одна з найкращих у Європі. І бюджет набагато більший від польського. Чому вони це роблять? Бо жодна, навіть ідеальна медична система, може не витримати навантаження на неї».

Недовіра до польських психологів і психіатрів

Результати опитування біженців свідчать також про те, що стан психічного здоров’я українців погіршився. Але здебільшого люди не звертаються до лікарів і психологів

‍Найпоширенішою практикою українців у разі різних хвороб є самолікування. Ліки, які не можна купити в Польщі без рецепта, людям привозять з України. Також опитувані зазначали, що користуються методами народної медицини. Наприклад, якщо болять коліна, роблять компрес з листя капусти й меду. Фіксують компрес бинтом або пов’язкою з бавовняної тканини і на ніч обгортають ноги теплою ковдрою.

Дві 50-річні біженки (з Миколаївської та Одеської областей) зазначили, що жодного разу, відколи приїхали до Польщі в березні 2022 року, не зверталися за медичними послугами. Кілька разів вони їхали в Україну й там за тиждень-два проходили медичні обстеження, отримували необхідну допомогу.

«Результати нашого опитування можуть стати підґрунтям для глибших досліджень, що допоможуть зрозуміти, як можна покращити функціонування системи охорони здоров’я в умовах війни», — впевнений Томаш Кардач.

Фотографії: Shutterstock

Д-р Рафал Шмайда — лікар, дитячий та підлітковий психіатр. Спеціалізується на лікуванні та терапії СДУГ, поведінкових розладів та розладів аутистичного спектру. Працює в Дитячій психіатричній лікарні в Лодзі.

До Уповноваженого зі прав людини надійшло звернення від батьків дітей з СДУГ. Лист стосується можливості отримання довідки про спеціальну освіту для тих дітей, у яких діагностовано синдром дефіциту уваги та гіперактивності. Наразі батьки дітей з аутизмом та різними видами інвалідності можуть подавати документи на отримання такої довідки. Як ви оцінюєте цю петицію?

Я вважаю, що така діяльність має глибокий сенс. Діти з СДУГ — це діти з конкретними потребами, тому можливість спеціальної освіти дозволить їм навчатися відповідно до своїх потреб, наприклад, у менших групах, частково за індивідуальною програмою, з іншим темпом роботи.

Діти з СДУГ думають дуже швидко і діють імпульсивно, але їхній темп роботи в школі повільніший, вони можуть вчитися повільніше

Це пов'язано з тим, що їх набагато більше турбують зовнішні подразники, ніж нейротипових дітей. У класі, групі дітей завжди шумно, тому, працюючи в класі з 30 учнів, дитина зі СДУГ отримає менше користі, ніж її одноліток, який не має таких «відволікаючих факторів». Якщо є можливість створювати менші групи, таким дітям буде легше. Є сенс адаптувати класи, школи та систему навчання до потреб усіх дітей. Це не означає, що кожна дитина повинна навчатися індивідуально, оскільки це і несприятливо для самого пацієнта, і тягар для системи, але робота в менших групах і пристосування до потреб дітей має глибокий сенс. 

Побутує думка, що діти зі СДУГ «заважають», неслухняні та, окрім того, занижують освітній рівень. Чи так насправді?

Люди бувають різні. Діти — це теж люди, і вони теж різні. В цілій групі пацієнтів зі СДУГ є діти з дуже високим інтелектуальним розвитком, які добре вчаться в школі і пізніше, запам'ятовують, багато отримують від уроків, і ті, хто, хоча б емоційно, трохи відстають від своїх однолітків, а в контакті можуть здаватися на рік-два молодшими за свій вік, тим більше, що СДУГ часто співіснує з іншими порушеннями розвитку. 

Що стосується цієї «неслухняності», то так: діти з СДУГ гучні, імпульсивні, непосидючі, одним словом, це не «ідеальні» діти для польської школи, де переважно сидять і щось переписують з дошки.

З такою дитиною вчитель метушиться, бо вона виділяється з групи нейротипових дітей, які сидять за цими партами і переписують. Натомість дитина з СДУГ совається, малює в зошиті, відповідає на запитання без запитань, не дотримується правил, відповідає набагато голосніше, а іноді вигукне щось вульгарне. 

І зауваження в щоденнику готове. Насправді, я іноді анекдотично прошу у батьків такий щоденник, який потім показую студентам, щоб вони розуміли про що йдеться. Для такої гіперактивної дитини в щоденнику справді дуже багато зауважень.

Чи не було б добре, наприклад, якби замість того, щоб писати негативні коментарі, вчителі писали позитивні? 

Це особливо рекомендується для роботи з дітьми зі СДУГ, тому що вони постійно отримують догани на кожному етапі навчання, а може, і в житті. 

Як тільки вони опускають голову і роблять домашнє завдання, виявляється, що це було домашнє завдання тижневої давності, так? І знову провал, і знову все погано, а потім всі сміються, що вона взагалі розсіяна і зробила не те домашнє завдання. Позитивне підкріплення і суперсили також є дуже важливим питанням, тому що така дитина приходить додому зі школи після низки зауважень і чує — цього разу від батьків: у тебе в кімнаті знову безлад, ти не прибрала, ти знову не взяла сумку для перезувного, чому ти ще не почистила зуби тощо, і завжди хтось чіпляється до них, тому самооцінка таких дітей зазвичай абсолютно низька, і насправді ви повинні показати їм ці суперсили, щоб дати їм шанс на правильний розвиток і здорову самооцінку.

Зі спостережень терапевтів, а також зі статистики випливає, що коли СДУГ не діагностується або не лікується, він часто корелює в подальшому житті з депресією або тривожними розладами.

Дійсно, близько 30 відсотків таких ситуацій можуть бути пов'язані з розладами з цієї депресивно-тривожної сфери. 

Ще 30 відсотків схильні до ризику виникнення залежності, наступні — до ризику виникнення проблем, пов'язаних з антисоціальною поведінкою або злочинністю. При неналежному лікуванні СДУГ існує високий ризик того, що у пацієнта розвинеться один або декілька з цих розладів одночасно, оскільки вони не є взаємовиключними. Наприклад, кожен третій матиме депресивно-тривожні проблеми, кожен третій — проблеми з якоюсь залежністю, а кожен третій — проблеми з різною антисоціальною поведінкою. 

Це, звісно, не означає, що вони обов'язково стануть злочинцями, це більше схоже на те, що, наприклад, вони потраплять у якусь бійку і через це матимуть проблеми з законом, тому що якщо у когось такий високий рівень імпульсивності, то потрапити в бійку — це дійсно момент, тому що ми також бачимо це серед наших пацієнтів у відділеннях.

Говорячи про імпульсивність, я натрапила на влучну, на мою думку, цитату про те, як функціонують діти з СДУГ: їхній мозок схожий на ракету та велосипедні гальма.

Я абсолютно з цим згоден.

Мозок, як ракета — це те, що вони мають так само, як і кожен з нас, але дійсно, більшість з нас мають краще гальмування

І якщо ми подумаємо про такі нейробіологічні основи, то насправді СДУГ — це в першу чергу дефіцит гальмування, тому що у цих людей збудливість на правильному рівні, нормальному, в той час як гальмування — на поганому рівні. І саме тому вони так швидко перемикають свою увагу з місця на місце, тому що це залежить від збудження.

Вони не можуть утримувати увагу на одному предметі, тому що це залежить від гальмування, і саме тому вони часто перебивають один одного, саме тому вони не можуть стояти в чергах, саме тому вони не можуть не говорити до того, як хтось закінчить питання, і взагалі вони нетерплячі і непосидючі. 

Так, я частково згоден з цим, але це не означає, що їхній мозок працює швидше, ніж у дітей, які не мають проблем зі СДУГ, у них просто гірші гальма.

Чи переймають діти якісь стратегії виживання? Тому що здається, що кожен обирає якісь, і якщо це не діагностовано, наприклад, щоб не виділятися з групи, щоб якось справлятися, наприклад, в школі або в групі однолітків, що вони, не знаю, вдають з себе когось, підлабузнюються, наслідують?

Ці діти постійно відчувають, що вони переживають якусь невдачу, і це однокласники сміються з хлопчика, що він ловить гав, тому він переходить в агресію, тому що, врешті-решт, ніхто не скаже йому, що він розсіяний, якщо всі будуть його боятися. Це один варіант. 

Інший варіант — це те, що він буде імітувати всю поведінку групи, і дійсно, так чи інакше, найчастіше вони йдуть знову, і їх тягне до групи, яка десь поводиться абсолютно некоректно. 

Ну, і насправді іноді в цьому всьому є ще й така мотивація, що якщо мені всі кажуть, що я такий неслухняний, то я тільки покажу вам, що значить бути неслухняним. 

Якщо я маю бути поганим, то я буду таким і ви ще пошкодуєте. І ось тоді ми дійсно маємо проблему розвитку поведінкових проблем, і тоді ми бачимо, наскільки ці діти можуть бути, переносно кажучи, неслухняними.

Ми говорили про суперсили. Чи існують якісь особливі якості або схильності, пов'язані зі СДУГ? 

Загалом так, тому що це зазвичай люди, які мають багато енергії, яка може бути спрямована на «заважання» в класі, але також і на спорт або музику. Це діти, які ніколи не втомлюються, тому може бути так, що тільки після футболу, тенісу чи дзюдо вони повертаються додому о 8 вечора і заспокоюються. Ці люди вміють «заговорювати», зачаровувати людей, вони мають чудову енергетику у спілкуванні.

Я сміюся з того, що пацієнт зі СДУГ може не бути вродженим бухгалтером, але вродженим продавцем: щоб говорити тут і там, рекламувати — це вже точно

А митцем? Чи пов'язаний СДУГ, наприклад, з творчістю?

Так, це люди, які, як правило, мають багато інтересів і занять, що може бути як позитивним, так і негативним. З одного боку, це діти з широким світоглядом, які цікавляться багатьма речами і темами, але з іншого боку, їх можна розглядати як «запальничку», тому що щойно вони грали у футбол, тепер у шахи, а потім у теніс, плавання і пазли. СДУГ також пов'язаний з явищем, яке в літературі називають «гіперфокусом», тобто здатністю максимально і надовго зосереджувати увагу на чомусь, що представляє інтерес в даний час або в конкретний момент. 

Тобто, якщо мене щось зачепило, щось дійсно має для мене такий високий емоційний заряд і робить мене щасливим, я можу займатися цим годинами, і тоді ви не бачите цих розладів дефіциту уваги. Хтось колись сказав, що СДУГ — це переважно розлад нудної діяльності, тому уроки в школі не завжди бувають цікавими, але якщо, не знаю, англійська — моє хобі, то я буду старанно її вивчати, незважаючи ні на що. У мене були пацієнти, для яких математика була улюбленим предметом і вони завжди отримували з неї п'ятірки, вчителі ледь не на олімпіаду хотіли їх брати. Інший у мене був захопленим істориком, який знав і розумів історію в початковій школі, в четвертому класі на рівні середньої школи. 

Це може бути як історія, так і футбол. 

Варто знайти щось, на чому ваша дитина має цей гіперфокус, і розвивати його таким чином. Так чи інакше, ми говоримо про острівці компетентності: він може бути не найкращим у математиці чи польській мові, але він — найкращий плавець, найкращий бігун і найкращий футболіст у своєму класі. 

‍Це не «легкі» діти, їх виховання і підтримка вимагає від батьків особливих компетенцій? Тому що таку дитину можна п'ятнадцять разів попросити почистити зуби або взутися, а вона не відреагує. Або не чує, або зайнята чимось іншим в цей час.

Вони можуть насправді не чути, але не тому, що мають проблеми зі слухом, а тому, що є проблема з проходженням інформації крізь весь інформаційний шум. 

Ми також говоримо про СДУГ як про порушення вибірковості стимулів, тобто з усього інформаційного шуму дитині важко виокремити конкретну інформацію про те, що це мама чи батько кличуть. Це один момент. Друге: навіть якщо дитина включилася і почала робити те, що ми її попросили, посеред завдання вона може відволіктися і зайнятися чимось іншим. Абсолютно точно. Тож ми приходимо, вона знову не зробила те, що ми просили, і розчарування зростає. Так само і в дитини, яку знову турбує те, що хтось перериває діяльність, яка її цікавить. Це може призвести до вибуху негативних емоцій. Знову ж таки, тут є дефіцит гальмування, і тоді ми маємо емоції, як у ракети з гальмами від велосипеда. І тому меблі можуть літати по дому. Ну, тому що як ця дитина має справлятися? 

Існують спеціальні групи підтримки для батьків дітей з розладами спектру та СДУГ, адже зберігати терпіння та проявляти розуміння, встановлюючи обмеження та конкретні вимоги, може бути виснажливим.  Як вони можуть бути зі своєю дитиною, підтримувати один одного, підсилювати один одного і просто справлятися?

Що завжди працює, так це фіксований графік. Це базово, і такий розпорядок краще працює з молодшими дітьми, тому що з підлітком, який переживає підліткову кризу, буде складніше — а я завжди пояснюю батькам, що діти зі СДУГ переживають її в повній мірі. 

Ми встаємо о 8 годині, чистимо зуби, снідаємо, одягаємося, йдемо в садок або школу і так далі. Потім о 18:00 ми робимо домашнє завдання, о 19:00 читаємо або дивимося казку чи щось інше. 

Діти зі СДУГ набагато краще функціонують у жорсткій структурі дня

Ми також даємо їм одне завдання, тому що якщо ми просимо їх спочатку одягнутися, потім почистити зуби, а потім прибрати іграшки, вони можуть почистити зуби, одягнутися наполовину, але не встигнуть виконати третє завдання. 

Існує також проблема того, що цю увагу потрібно нагадувати. Якщо ми будемо давати по одній команді: підійди до мене, подивись на мене, зараз ти винесеш сміття, і ще попросимо повторити, що треба зробити, то вони підуть і винесуть сміття. 

Хвилиною перепочинку для батьків або опікунів може стати планшет або телефон. Ми вмикаємо мультфільм або гру, і ось він — спокій і тиша. Як це впливає на дітей зі СДУГ?

СДУГ пов'язаний з більш високим ризиком залежності, ніж у загальній популяції, і це стосується, як ми звикли вважати, не тільки алкоголю або наркотиків, а й інтернету, використання смартфонів, комп'ютерних ігор або соціальних мереж. 

Діти зі СДУГ дуже вбирають це в себе, вони також отримують швидке відчуття задоволення, тому що це одна з небагатьох речей, на яких вони можуть абсолютно зосередитися, тому що там ця увага постійно бомбардується і стимулюється. 

На додачу до цього, є адреналін від гри та змагання з іншими. І є небезпека, що така людина, яка відчуває фрустрацію в реальному житті, втече в онлайн, тому що там вона має швидше, легше задоволення і там ніхто не дорікає їй знову і знову.

Коли слід починати фармакологічне лікування? 

Не треба боятися ні діагнозу, ні ліків. Загалом, правило полягає в тому, що навіть якщо є діагноз, перше, що ми запроваджуємо, — це цілий комплекс маніпуляцій, окрім фармакологічних, наприклад, питання, пов'язані з тим фіксованим розпорядком дня, про який ми згадували раніше. Це одне з найпростіших втручань, яке покращує функціонування такої молодої людини. З іншого боку, якщо цей комплекс психосоціальних втручань є неефективним, тоді в дію вступають ліки.

Або, наприклад, коли у пацієнта починають розвиватися ускладнення СДУГ, тобто, наприклад, опозиційно-викличний розлад. 

Тобто: протягом півроку, як мінімум, усталений патерн непокори, нехтування соціальними нормами дорослих, спалахи гніву, дратівливість, мстивість. Тепер описано критерії цього опозиційно-викличного розладу, щоб реципієнт також мав певне уявлення, про що ми говоримо. Ну, у випадку розвитку такого типу ускладнення, або, наприклад, іншого типу ускладнення, як ось він пішов у перший клас початкової школи, а через три тижні його вже хочуть вигнати. Ну, у нас дійсно є такі пацієнти. І тоді є показання до медикаментозного лікування.

Але батьки бояться ліків.

Думаю, це пов'язане з браком достовірної інформації та нерозумінням того, що найпопулярніший і загалом ефективний препарат у Польщі — метилфенідат — вважається наркотиком. Насправді його механізм дії схожий, але головна відмінність полягає в тому, що він не викликає ейфорії, не викликає такої толерантності, але підвищує концентрацію, посилює увагу, що робить його ефективним на 90 відсотків. Не потрібно боятися цих препаратів, оскільки вони можуть значно покращити функціонування дітей та підлітків.

Переклад: Анастасія Канарська