Niebezpieczny FLiRT: czym grozi nowy szczep COVID-19?

Dr Rafał Szmajda - lekarz, psychiatra dzieci i młodzieży. Specjalizuje się w leczeniu i terapii ADHD, zaburzeń zachowania, spektrum autyzmu. Na co dzień pracuje w dziecięcym szpitalu psychiatrycznym w Łodzi.

Anna J. Dudek: Do Rzecznika Praw Obywatelskich trafiła petycja rodziców dzieci z ADHD. Pismo dotyczy możliwości ubiegania się o orzeczenie kształcenia specjalnego dla tych dzieci, które mają zdiagnozowany zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Obecnie o takie orzeczenia mogą ubiegać się rodzice dzieci ze spektrum autyzmu i niepełnosprawnościami różnego typu. Jak Pan ocenia tę petycję?‍

Dr Rafał Szmajda: Myślę, że takie działanie ma głęboki sens. Dzieci z ADHD to dzieci ze szczególnymi potrzebami, więc możliwość kształcenia specjalnego umożliwi im naukę według potrzeb, na przykład w mniejszych grupach, częściowo w zindywidualizowanej ścieżce, w innym tempie pracy.

Dzieci z ADHD myślą bardzo szybko i działają impulsywnie, ale tempo pracy szkolnej mają wolniejsze, mogą uczyć się wolniej

To dlatego, że o wiele bardziej niż dzieciom neurotypowym przeszkadzają im bodźce zewnętrzne. Grupa dzieci jest zawsze głośna, więc podczas pracy w 30-osobowej klasie dziecko z ADHD będzie korzystało mniej niż rówieśnik, który nie ma takich "rozpraszaczy". Jeśli będzie możliwość utworzenia mniejszych grup, takim dzieciom będzie łatwiej. Dostosowanie klas, szkół, systemu nauczania do potrzeb wszystkich dzieci ma głęboki sens. Nie oznacza to, że każde dziecko powinno być nauczane indywidualnie, bo to niekorzystne dla samego pacjenta i obciążające dla systemu. Jednak praca w mniejszych grupach i dostosowanie się do potrzeb dzieci ma głęboki sens. ‍

Pokutuje pogląd, że dzieci z ADHD "przeszkadzają", są niegrzeczne, a na dodatek zaniżają poziom. Jak to jest?

‍Ludzie są różni. Dzieci to też ludzie i też są różnie. W całej grupie pacjentów z ADHD mamy dzieci funkcjonujące intelektualnie na bardzo wysokim poziomie, które dobrze radzą sobie w szkole i później, zapamiętują, dużo wynoszą z lekcji. Mamy też takie, które, choćby emocjonalnie, są trochę za swoją grupą rówieśniczą, a w kontakcie mogą sprawiać wrażenie młodszych o rok czy dwa w stosunku do swojego wieku - tym bardziej że ADHD często współistnieje z innymi zaburzeniami rozwojowymi. Jeśli chodzi o tę "niegrzeczność", to tak: dzieci z ADHD są głośne, impulsywne, wiercą się, słowem: nie są "idealnymi" dziećmi do polskiej szkoły, w której głównie się siedzi i przepisuje coś z tablicy. 

Takie dziecko jest "wyłuskiwane" przez nauczyciela, bo przecież odstaje od grupy - neurotypowych dzieci, które siedzą w tych ławkach i przepisują. Tymczasem dziecko z ADHD wierci się, maże w zeszycie, odpowiada nie pytane, nie przestrzega zasad, mówi dużo głośniej i zdarza się, że rzuci coś wulgarnego. 

I uwaga w dzienniczku gotowa. Ja zresztą tak anegdotycznie czasami proszę rodziców o taki dzienniczek uwag, który pokazuję potem studentom, żeby zrozumieli, o co chodzi. Tych uwag rzeczywiście jest bardzo wiele w przypadku nadruchliwego dziecka.

 A czy nie byłoby fajnie, gdyby na przykład zamiast zapisywania negatywnych uwag nauczyciele wpisywali pozytywne? 

To jest szczególnie polecane do pracy właśnie z dzieciakami z ADHD, bo one cały czas, na każdym etapie swojej edukacji, a w ogóle może i życia, doświadczają ciągłego strofowania, ciągłych takich porażek. 

Jak już się zepnie w sobie i odrobi tę pracę domową, to okazuje się, że to była praca domowa sprzed tygodnia. I znowu porażka, i znowu lipa, i jeszcze wszyscy się śmieją, że generalnie to dziecko jest gapa i odrobiło nie tę pracę domową, co trzeba. Dlatego pozytywne wzmocnienia, supermoce to bardzo ważna kwestia, bo takie dziecko ze szkoły po iluś tam uwagach przychodzi i słyszy - tym razem od rodziców: znowu masz bałagan w pokoju, nie posprzątałeś, znowu nie wziąłeś worka na kapcie, dlaczego nie umyłeś jeszcze zębów - i tak dalej. Ciągle ktoś o coś się czepia, więc te dzieciaki poczucie własnej wartości mają zazwyczaj zaniżone absolutnie. Trzeba im więc pokazywać te ich supermoce, żeby miały szansę na prawidłowy rozwój i zdrową samoocenę.‍

Z obserwacji terapeutów, ale też ze statystyk wynika, że kiedy ADHD jest niezdiagnozowane lub niezaadresowane, często koreluje w późniejszym życiu z depresją czy zaburzeniami lękowymi.‍

Rzeczywiście, w około 30 proc. taka sytuacja może się wiązać właśnie z zaburzeniami z tej sfery depresyjno-lękowej. Kolejne 30 proc. to ryzyko uzależnienia, następne - ryzyko wystąpienia kwestii związanych z zachowaniami antyspołecznymi czy przestępczością. Przy niewłaściwie zaopiekowanym ADHD istnieje wysokie ryzyko, że pacjent pójdzie w jedno z tych zaburzeń lub w kilka naraz, bo one się wzajemnie nie wykluczają. Co trzeci będzie miał problemy depresyjno-lękowe, co trzeci z kolei będzie miał problemy z jakimś uzależnieniem, a następny co trzeci - na przykład kłopoty z różnymi antyspołecznymi zachowaniami. Nie oznacza to oczywiście, że już na pewno zostanie kryminalistą, tylko że na przykład wda się w jakąś bójkę i z tego powodu będzie miał problemy prawne. Bo jeżeli ktoś ma tak wysoki poziom impulsywności, to wdać się w bójkę to jest naprawdę chwila. Widzimy to też wśród naszych pacjentów na oddziałach.

A propos impulsywności: natknęłam się taki adekwatny, wydaje mi się, cytat na temat funkcjonowania dzieci z ADHD: "Mają mózg, jak rakieta, a hamulce od roweru".

Absolutnie się z tym zgadzam.

Mózg jak rakieta mają, jak każdy z nas, ale rzeczywiście większość z nas ma lepsze hamowanie

A jeżeli myślimy o takich neurobiologicznych podstawach, to faktycznie ADHD to przede wszystkim deficyt hamowania, bo u tych osób pobudliwość jest na odpowiednim poziomie, właściwie w normie. Natomiast to hamowanie jest na kiepskim poziomie i dlatego tak szybko przerzucają uwagę z miejsca na miejsce. To zależy od pobudzenia. 

Nie potrafią utrzymać uwagi na jednym temacie, ponieważ to zależy od hamowania. Dlatego często wtrącają się do czyjejś wypowiedzi, nie mogą ustać w kolejce, nie są w stanie wytrzymać i mówią, zanim ktoś dokończy pytanie. Generalnie są niecierpliwe i się wiercą. 

Ale to nie jest tak, że ich mózgi są szybsze od mózgów tych dzieciaków, które nie mają problemu z ADHD.

Czy dzieci obierają sobie jakieś strategie przetrwania? Bo wydaje się, że każde sobie  jakieś obiera - żeby nie odstawać od grupy, jakoś sobie poradzić, na przykład w szkole czy w grupie rówieśniczej? Dlatego niektóre kogoś udają kogoś, podlizują się, imitują...

Te dzieci ciągle mają poczucie, że doświadczają jakichś porażek. Na przykład koledzy wyśmiewają się z chłopca, że jest gapowaty, więc on idzie w agresję. Bo przecież nikt mu nie powie, że jest gapą, jeśli wszyscy będą się go bali. To jest jedna z opcji. 

Druga jest taka, że dzieciak będzie naśladował wszystkie zachowania grupy. Więc lgnie do tej grupy, nawet jeśli ona zachowuje się niewłaściwie. 

Czasami u dziecka pojawia się też taka motywacja, że "skoro wszyscy mi mówią, że ja jestem taki niegrzeczny, to ja wam dopiero pokażę, co to znaczy być niegrzecznym". 

I rzeczywiście wtedy mamy problemami z zachowaniem - widzimy, jak te dzieci potrafią być "niegrzeczne".

Mówiliśmy o supermocach. Czy z ADHD wiążą się jakieś wyjątkowe cechy lub predyspozycje? 

Generalnie tak, bo to zazwyczaj są ludzie, którzy mają mnóstwo energii. Ona, owszem, może być ukierunkowana na "przeszkadzanie" na lekcji - ale też na sport czy muzykę. To są dzieci, które nigdy się nie męczą, więc może być tak, że dopiero po treningu piłki nożnej, tenisa czy judo wraca do domu o 20 i się wycisza. Ci ludzie mają "gadane", potrafią zjednywać sobie innych, mają fajną energię w kontaktach. 

Śmieję, że pacjent z ADHD może i nie będzie urodzonym księgowym, ale urodzonym handlowcem, zagadującym i reklamującym różne rzeczy - jak najbardziej

 A artystą? Czy ADHD wiąże się z kreatywnością?

Tak. To ludzie, którzy zwykle mają wiele zainteresowań i zajęć, co może być zarówno pozytywne, jak negatywne. Z jednej strony to dzieciaki o szerokich horyzontach, które interesuje wiele spraw. Z drugiej - mogą być postrzegane jako takie, które mają słomiany zapał, bo dopiero co grały w piłkę, teraz grają szachy, a później jest tenis, pływanie czy puzzle. Z ADHD wiąże się także zjawisko nazywane w literaturze "hiperfocusem". To zdolność maksymalnego i długiego skupienia uwagi na czymś, co w danym czasie czy w danej chwili budzi zainteresowanie. 

Czyli: jeżeli coś mnie "jara", coś ma dla mnie duży ładunek emocjonalny i sprawia mi radość, to mogę to robić godzinami - i wtedy nie widać zaburzeń uwagi. Ktoś kiedyś powiedział, że ADHD jest głównie zaburzeniem czynności nudnych. Trudno, żeby wszystkie lekcje w szkole były ciekawe. Ale jeżeli moim konikiem będzie język angielski, to choćby nie wiem co, będę z tego angielskiego dobry. Miałem pacjentów, dla których takim konikiem była matma - zawsze piątki, poziom niemal na olimpiadę. Miałem też zapalonego historyka, który w czwartej klasie podstawówki znał i rozumiał historię na poziomie liceum. To może być zarówno historia, jak piłka nożna. 

Warto znaleźć coś, na co dziecko ma ten "hyperfocus" - i to rozwijać. Mówimy o takich wyspach kompetencji: może z matmy czy z polskiego nie jest najlepsze, ale za to najlepiej pływa, najlepiej biega albo gra w piłkę. 

To nie są "łatwe" dzieci. Czy ich wychowywanie i wspieranie wymaga od rodziców szczególnych kompetencji? Bo można prosić takie dziecko o umycie zębów czy założenie butów piętnaście razy, a ono nie zareaguje. Albo nie słyszy, albo jest pochłonięte w tym czasie czymś innym.

Ono realnie może nie słyszeć, ale nie dlatego, że ma jakkolwiek jest problem ze słuchem. Problem w tym, żeby ta informacja przebiła się przez ten cały szum informacyjny. 

O ADHD mówimy także  jako o zaburzeniu selektywności bodźców, które polega na tym, że z całego tego szumu informacyjnego ciężko jest dziecku wyłowić konkretną informację - że np. mama do niego mówi. Po drugie, nawet jeśli dziecko zacznie już robić to, o co je prosiliśmy, to w dowolnym momencie może się rozproszyć i zająć się czymś innym. A w nas rośnie frustracja, bo znowu coś, o co prosiliśmy, jest niezrobione. Natomiast u dziecka, któremu znów ktoś przeszkadza, przerywa jakąś jego aktywność, może dojść do wybuchu negatywnych emocji. I znowu mamy deficyt hamowania, rakietę z hamulcami od roweru. Wtedy meble potrafią latać po domu, bo niby jak dziecko ma sobie z tym poradzić? 

Istnieją specjalne grupy wsparcia dla rodziców dzieci w spektrum autyzmu i z ADHD, bo zachowanie cierpliwości i okazywanie zrozumienia przy jednoczesnym stawianiu granic i konkretnych wymagań może być wyczerpujące.  Jak ci rodzice mogą być ze swoim dzieckiem, wspierać się, wzmacnia, po prostu sobie radzić?

To, co zawsze działa, to stały plan dnia. To podstawowa kwestia, przy czym taka rutyna działa lepiej w przypadku młodszych dzieci. Trudniej będzie z nastolatkiem, który przeżywa kryzys adolescencji - a zawsze tłumaczę rodzicom, że dzieciaki z ADHD przeżywają go do sześcianu. 

Wstajemy o 8., myjemy zęby, jemy śniadanie, ubieramy się, wychodzimy do przedszkola czy szkoły - i tak dalej. 

Potem o 18 odrabiamy lekcje, o 19 czytamy czy oglądamy bajkę albo robimy cokolwiek innego. 

Dzieci z ADHD o wiele lepiej funkcjonują w sztywnej strukturze dnia

Dajemy im też tylko jedno zadanie naraz. Bo jeśli poprosimy, żeby najpierw się ubrało, potem umyło zęby, a potem posprzątało zabawki, to zęby może umyje, ubierze się może do połowy, ale już na wykonanie trzeciego zadania nie ma szans. 

Poza tym jego uwagę trzeba przywołać. Gdy w danej chwili wydajemy jedno polecenie: "chodź tu do mnie, popatrz na mnie, teraz idziesz wyrzucić śmieci", a dodatkowo prosimy, by powtórzyło, co ma zrobić, to pójdzie i te śmieci wyrzuci. 

Chwilą wytchnienia dla rodziców czy opiekunów bywa tablet bądź telefon. Włączamy bajkę czy grę - i już, spokój. Jak to działa na dzieci z ADHD?

‍ADHD wiąże się z wyższym niż w populacji ogólnej ryzykiem uzależnienia, które nie dotyczy, jak zwykliśmy to sobie wyobrażać, tylko alkoholu czy narkotyków, ale też internetu, korzystania ze smartfona, gier komputerowych czy mediów społecznościowych. 

Dzieci z ADHD bardzo to chłoną, dostają też szybkie poczucie gratyfikacji, bo to jest to jedna z niewielu rzeczy, na których one mogą się absolutnie skupić. Tam ta uwaga jest bowiem stale bombardowana i stymulowana. 

Do tego dochodzi adrenalina związana z tym, jak się gra i rywalizuje z innymi. I jest to niebezpieczeństwo, że taki człowiek, doznający frustracji w życiu realnym, przeniesie się do świata online, bo tam ma szybszą, łatwiejszą gratyfikację. I tam nikt go w kółko nie strofuje.

Kiedy należy włączyć leczenie farmakologiczne? ‍

Ani diagnozy, ani leków nie należy się bać. Generalnie zasada jest taka, że nawet jeżeli jest diagnoza, to najpierw wprowadzamy szereg oddziaływań pozafarmakologicznych. Chodzi tu chociażby o kwestie związane z tym ustalonym planem dnia, o których była mowa wcześniej. To jedna z najprostszych interwencji, która poprawia funkcjonowanie takiego młodego człowieka. Jeżeli ta bateria interwencji psychospołecznych okazuje się nieskuteczna, powinny wkroczyć leki.

Leki powinny też wkroczyć wtedy, gdy pacjent zaczyna rozwijać powikłania ADHD, czyli na przykład zaburzenia opozycyjno-buntownicze. Mamy z nimi do czynienia wówczas, gdy przez co najmniej sześć miesięcy występuje utrwalony wzorzec buntowania się, sprzeciwiania normom społecznym dorosłych, wybuchy złości, złośliwość, mściwość.

W przypadku rozwijania się tego typu powikłań albo powikłań typu: "poszedł do pierwszej klasy podstawówki i po trzech tygodniach już go chcą wyrzucić" włączenie leków jest jak najbardziej wskazane.‍

Ale rodzice leków się boją.

‍Myślę, że wynika to z braku rzetelnej informacji i nieporozumienia związanego z tym, że najpopularniejszy i najskuteczniejszy lek w Polsce, metylofenidat, jest uważany za lek narkotyczny. Owszem, mechanizm jego działania jest podobny, natomiast podstawowa różnica jest taka, że on nie powoduje euforii, a wzmaga koncentrację, skupienie się. Dzięki temu w 90% jest skuteczny. Leków nie trzeba się bać, bo one bardzo znacząco mogą poprawić funkcjonowanie dzieci i młodzieży. 

1 czerwca 2024 roku ruszył program bezpłatnych szczepień przeciw HPV. Przeznaczony jest dla dzieci i młodzieży od 9. roku życia do 14 r. życia (dla dzieci, które jeszcze nie ukończyły 14 lat). Skąd ten wiek? Specjaliści podkreślają, że szczepionki są najskuteczniejsze zanim dziecko miało kontakt z wirusem, a zatem przed inicjacją seksualną - wirus przenosi się drogą płciową.

„Od teraz można szczepić dziewczynki i chłopców po ukończeniu 9 roku życia aż do ukończenia 14 roku życia, jednak będziemy chcieli ten program dalej rozszerzać. Szczepienie jest dobrowolne i bezpłatne, ale ostateczna decyzja należy do rodziców” – mówiła ministra zdrowia Izabela Leszczyna podczas konferencji prasowej. „Rozpoczynamy program szczepień przeciw wirusowi HPV w szkołach podstawowych. To ważna akcja zdrowotna i edukacyjna”, dodała ministra edukacji Barbara Nowacka. Podkreśla również rolę rodziców i dyrektorów szkół w realizacji tego programu –  „Apelujemy do rodziców, by zapisywali swoje dzieci na bezpłatne i bezpieczne szczepienia, które będą się odbywać w szkołach.”

Wirus HPV (Human Papillomavirus) to jeden z najbardziej rozpowszechnionych wirusów na świecie. Występuje ponad 150 typów HPV, a kilkanaście jest szczególnie niebezpiecznych, ponieważ są wysoce onkogenne. Czyli: mogą powodować raka. Wszystkie przypadki raka szyjki macicy są poprzedzone przewlekłą infekcją HPV, ale to nie jedyny nowotwór złośliwy związany z tym wirusem. Może on wywoływać także raka odbytu, pochwy, sromu, prącia, przestrzeni ustno-gardłowej oraz okolic głowy i szyi. Zetknie się z nim 80 proc. aktywnych seksualnie ludzi, zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Długo pokutowało przekonanie - błędne - że HPV to szczepionka dla dziewczynek i kobiet, a to dlatego, że ten wirus wiązany jest przede wszystkim z rakiem szyjki macicy. To czwarty pod względem częstości występowania nowotworem złośliwym u kobiet na świecie. Co roku na świecie diagnozuje się ponad 600 tys. kobiet, ponad połowa z nich umiera. W Polsce rokrocznie prawie trzy Każdego roku umiera ponad 340 000 kobiet, a liczba nowych zachorowań oceniana jest na ponad 600 000. Ponad 80% wszystkich zachorowań występuje w krajach rozwijających się.

W Polsce każdego roku prawie 3000 kobiet dowiaduje się, że ma raka szyjki macicy. Jednak szczepić trzeba także chłopców, bo celem jest nie tylko chronienie poszczególnych osób, ale także zatrzymanie rozprzestrzeniania się wirusa w populacji

Pediatra dr Katarzyna Zych-Krekora: Od 2024 roku w Polsce realizowany jest powszechny program szczepień przeciwko wirusowi HPV, obejmujący również dzieci. Dzieci w wieku od 9 do 14 lat mogą otrzymać szczepionkę całkowicie bezpłatnie w ramach kampanii szkolnej. Dla starszych dzieci, program umożliwia darmowe szczepienia od września ubiegłego roku szczepionkami Cervarix (dwuwalentną) lub Gardasil 9 (9-walentną). Te szczepionki skutecznie chronią przede wszystkim przed rakiem szyjki macicy, ale także przed innymi nowotworami związanymi z wirusem HPV, takimi jak rak odbytu, sromu i pochwy.

Lekarka dodaje, że szczepionki przeciwko HPV są uznawane za bezpieczne, a działania niepożądane ograniczają się głównie do reakcji miejscowych w miejscu wstrzyknięcia. - Poważne działania niepożądane występują rzadko. Badania wykazały, że szczepionka jest najbardziej skuteczna, gdy podawana jest w młodym wieku – w grupie 9–14 lat skuteczność wynosi od 74% do 93%, a w grupie 15–18 lat od 12% do 90% - wyjaśnia. Doświadczenia krajów, w których od lat stosuje się programy szczepień przeciw HPV wskazują, że odnotowano ponad 90%-skuteczność w zapobieganiu przetrwałym zakażeniom HPV, stanom przedrakowym szyjki macicy, pochwy i sromu oraz kłykcinom u kobiet oraz stanom przedrakowym prącia, odbytu i kłykcinom u mężczyzn.

Do 2014 roku 64 kraje wdrożyły programy szczepień przeciwko HPV, jednak zasięg szczepień pozostaje niski – tylko 1,4% kobiet na całym świecie otrzymało pełną dawkę szczepionki. Co istotne, program obejmuje także 50-proc. refundację szczepienia dla dorosłych. Dr Zych-Krekora: Program szczepień HPV dotyczy także dorosłych kobiet, jednak dla nich szczepienia są odpłatne. Ministerstwo Zdrowia zaleca, by osoby w wieku od 9 do 26 lat, które nie zostały wcześniej odpowiednio zaszczepione, rozważyły szczepienie. Dla osób do 45 roku życia, szczepienie można rozważyć po konsultacji z lekarzem. W przypadku kobiet już zakażonych wirusem HPV, szczepionka może przynieść korzyści, chroniąc przed innymi typami wirusa, z którymi nie miały wcześniej kontaktu. Ważne jest jednak, że szczepionka nie leczy istniejących zakażeń, lecz zapobiega kolejnym infekcjom innymi typami wirusa. Ekspertka podkreśla, że dla kobiet, które zostały wcześniej zaszczepione, nie ma potrzeby ponownego szczepienia po urodzeniu dziecka.

Dodaje, że szczepionka może być korzystna nawet w przypadku istniejącego zakażenia, gdyż może wspomóc układ odpornościowy w walce z wirusem, co przyczyni się do szybszej remisji zakażenia

Powszechny program szczepień przeciw HPV realizuje założenia i cele Narodowej Strategii Onkologicznej na lata 2020-2030. Uzupełnia bezpłatny program szczepień ochronnych dla dzieci i młodzieży o szczepienie, które chroni przed chorobami wywołanymi przez HPV.

Jak zapisać dziecko na szczepienie? Informację można uzyskać w przychodni (POZ - gabinety Podstawowej Opieki Zdrowotnej) i w szkole.